Trastornos psiquiátricos graves: qué los producen y
cómo se representan
Richard Bentall
Jueves 3 de marzo de 2016
El programa de Stephen
Fry sobre el trastorno maníaco-depresivo en la actual serie de la BBC sobre
salud mental, ‘In The Mind’(‘En
la Mente’) ha atraído elogios y críticas. El catedrático de psicología Richard
Bentall, ha enviado una carta abierta al actor en la que ofrece una perspectiva
diferente. La carta se reproduce aquí con permiso.
Estimado Stephen,
Usted y yo asistimos en la misma época, a
principios de 1970, a la misma escuela pública (Uppingham, en Rutland), y, sin
duda, nuestras infelices experiencias vividas allí han ayudado a conformar
nuestras diferentes trayectorias, y nos han llevado a un interés común por la
salud mental.
En su caso, su salida prematura de Uppingham y las
historias que le siguieron, se documentaron en su maravilloso libro, Moab is
my Washpot. Su posterior revelación sobre sus problemas de salud mental,
algo por lo que le felicito, ha sido una inspiración para otras personas que
padecen problemas de salud mental.
En mi caso, a pesar de un rendimiento académico
mediocre que atribuyo principalmente a pasar gran parte de mi adolescencia
sintiéndome deprimido y maltratado emocionalmente, logré hacerme un camino en
la universidad y, finalmente, obtener la carrera de psicología clínica. (A mi
hermano, por desgracia, le afectó mucho más su tiempo en la escuela; su
expulsión fue el comienzo de una larga espiral descendente que culminó con su
suicidio, un suceso que me persigue todavía hoy, veinte años más tarde, y que
refuerza mi determinación por mejorar la comprensión pública de los problemas
de salud mental.)
He pasado más de treinta años investigando la
enfermedad mental grave, centrándome especialmente en los pacientes con
psicosis (que, en la psiquiatría convencional, normalmente se diagnostican como
"trastorno bipolar" o "esquizofrenia"). Es desde esta
perspectiva desde la que, a regañadientes, debo pedirle que reconsidere la
forma en que se presentan estas enfermedades ante el público general. Sé que su
objetivo es desmitificar y desestigmatizar la enfermedad mental, pero mi
preocupación es que algunos aspectos de su enfoque pueden tener el efecto
contrario de lo que pretende.
La psiquiatría convencional tiende a
descontextualizar los trastornos psiquiátricos, viéndolos como diferentes
enfermedades del cerebro, las cuales están, en gran medida, determinadas
genéticamente y apenas influidas por los terribles golpes de la vida, y es
únicamente dicha perspectiva la que se presentó en su reciente programa “La
vida no tan secreta de un maníaco depresivo, diez años después “.
De acuerdo con este punto de vista, los trastornos
psiquiátricos se producirían en gran medida, y de forma inesperada, en personas
que son genéticamente vulnerables, y la única respuesta apropiada sería la de
encontrar la medicación adecuada. Además, se suele asumir que las enfermedades
mentales graves son de larga duración y que solo pueden manejarse mediante un
tratamiento continuado. Sin embargo, la investigación sobre la enfermedad
mental grave llevada a cabo durante los últimos veinte años (a la cual he
contribuido) nos habla de una historia más compleja.
Para empezar, ahora sabemos, con un nivel de certeza,
que diagnósticos tales como "trastorno bipolar" y
"esquizofrenia" no son enfermedades independientes /1. Además,
no existe una línea divisoria clara entre los trastornos psiquiátricos graves y
un funcionamiento saludable /2, con la consecuencia de que un gran
número de personas se las arreglan, sin buscar ayuda, para llevar una vida
productiva a pesar de experimentar síntomas /3. Hay, por ejemplo, una red
internacional para las personas que oyen voces, muchas de las cuales se manejan
perfectamente bien sin la asistencia psiquiátrica /4. (Desde mi
experiencia, mientras que los psiquiatras están a menudo preocupados por esta
"imprecisa" imagen de los límites entre los problemas mentales y la
normalidad, lo que a mí me parece desconcertante es cómo los médicos
especializados en problemas somáticos no parecen tener dificultades con el uso
de criterios arbitrarios; por ejemplo, no hay una línea divisoria precisa entre
la presión arterial saludable y la no saludable).
También parece que los desenlaces de las
enfermedades mentales graves son mucho más variables de lo que se pensaba. Las
investigaciones en las que se siguen a las personas con enfermedades mentales
sugieren que un sorprendente número de ellas logran recuperaciones completas o
parciales /5, incluso sin tomar medicación. Un problema es que el
concepto de recuperación (recovery) significa cosas diferentes para
diferentes personas; mientras que los psiquiatras suelen pensar la recuperación
en términos de recuperación de los síntomas, los pacientes hacen hincapié, más
a menudo, en la importancia de su autoestima, en la esperanza de un futuro, y
en el desempeño de un papel valioso en la sociedad /6.
Por supuesto que los genes juegan un papel en el
hecho de que algunas personas sean más vulnerables que otras a un trastorno
psiquiátrico, pero las últimas investigaciones en genética molecular desafían
las suposiciones simplistas sobre que la "esquizofrenia" y el
"trastorno bipolar" sean enfermedades principalmente genéticas. El
riesgo genético parece ser compartido a través de una amplia gama de
diagnósticos -es decir, los mismos genes están implicados cuando alguien es
diagnosticado de esquizofrenia, o de trastorno bipolar, de TDAH e incluso, en
algunos casos, de autismo /7. Más importante aún, el riesgo genético se
encuentra ampliamente distribuido en la población con cientos, posiblemente
miles de genes implicados, y cada uno de ellos supone un aumentos limitados de
riesgo /8. Por lo tanto, citando al investigador estadounidense de
genética, Kenneth Kendler: “El riesgo genético para la esquizofrenia se
encuentra ampliamente distribuido en las poblaciones humanas, de modo que todos
portamos un cierto grado de riesgo " /9.
Por supuesto, algunas personas (posiblemente usted
mismo) tiene más de algunos de estos genes que otras personas, pero el hecho de
que sean tantos los genes implicados sugiere que es muy poco probable que el
estudio de los mismos de lugar a innovaciones terapéuticas a corto plazo. Como
un ejemplo de comparación tenemos la enfermedad de Huntington. Esta es una
terrible enfermedad neurológica degenerativa causada por un único gen
dominante, con una función biológica conocida. Después de muchos años del
descubrimiento de este gen todavía no tenemos indicios de un tratamiento para
la más sencilla de todas las enfermedades genéticas.
En su programa, no intentó poner en relación sus
propias dificultades de salud mental con las circunstancias de su vida, y eso a
pesar del hecho de que su historia personal sugiere que, al menos, dos
episodios de enfermedad podrían haber sido desencadenados por acontecimientos
concretos (después de enfrentarse con valentía a una reacción homofobia extrema
en Uganda; y después de un largo viaje en avión). Más importante aún, tal vez
por razones entendibles, parecía reacio a explorar cualquier posible conexión
entre sus dificultades actuales y las experiencias previas de su vida. De
hecho, estudios epidemiológicos recientes han identificado una amplia gama de
factores sociales y ambientales que aumentan el riesgo de padecer problemas de
salud mental /10, y con algunos de estos, supongo que podría estar
familiarizado a partir de su propia experiencia.
Entre estos se encuentran la pobreza en la infancia
/11 y la exposición temprana a ambientes urbanos /12; la
migración /13 y el pertenecer a una minoría étnica /14
(probablemente estos no están entre los problemas encontrados por la mayoría de
los niños que estudiaron en las escuelas públicas a principios de los 70). Sin
embargo, también se incluyen la separación temprana de los padres; el abuso
sexual, físico y emocional en la infancia; y el acoso en la escuela /15.
En cada una de estas situaciones, la evidencia de una relación con futuros
trastornos psiquiátricos, es muy fuerte, por lo menos tan fuerte como la
evidencia genética. Además, tenemos hoy fuerte evidencia de que este tipo de
experiencias pueden afectar a la estructura del cerebro, lo que explica los
hallazgos de anomalías en las exploraciones de neuroimagen realizadas en
pacientes psiquiátricos /16, y que estas conducen a una sensibilidad al
estrés y a intensos cambios de ánimo durante la edad adulta /17. Y, por
supuesto, hay un sinfín de adversidades en la vida adulta que también
contribuyen a padecer problemas de salud mental /18, como matrimonios
infelices /19, entornos laborales excesivamente exigentes /20, o
la amenaza del desempleo /21, por nombrar sólo unos pocos. Podría
decirse que la mayor de las causa de las miserias humanas son los problemas en
las relaciones interpersonales que se producen en contextos deprimentes.
¿Por qué es importante todo esto? Bueno, por un
lado, muchos pacientes psiquiátricos en Gran Bretaña perciben que, con
demasiada frecuencia, los servicios de salud ignoran la historia de sus vidas,
y que son tratados como si fueran pacientes quirúrgicos o neurológicos en lugar
de como personas cuyos problemas han surgido como respuesta a circunstancias
difíciles de la vida. En palabras de Eleanor Longden, una conocido escuchadora
de voces y activista de la salud mental: "Casi siempre te preguntan qué
es lo que padeces y casi nunca te preguntan qué es lo que te afectó" /22.
A los pacientes, como se mostró en su programa, se
les ofrecen, de forma rutinaria, potentes fármacos (y no estoy diciendo que
estos medicamentos no tengan su papel) pero rara vez se les ofrece la
posibilidad de una terapia psicológica que podría ayudarles a afrontar sus
experiencias o incluso un asesoramiento práctico (por ejemplo, el asesoramiento
sobre las deudas probablemente tiene un lugar en el tratamiento de la
depresión).
La insatisfacción de los pacientes con un enfoque
únicamente médico está bien fundada. La investigación ha documentado que, a
pesar de lo que afirman a menudo los médicos, este enfoque no ha sido,
precisamente, exitoso. Mientras que las tasas de supervivencia y de
recuperación de enfermedades somáticas graves, como el cáncer y las
enfermedades del corazón, han mejorado enormemente desde el final de la Segunda
Guerra Mundial /23, las tasas de recuperación de las enfermedades
mentales graves no han cambiado en absoluto /24. Y lo que es aún más
sorprendente, se podría pensar que es en los países que menos gastan en
servicios psiquiátricos en donde se obtienen los mejores resultados en el
tratamiento de las enfermedades mentales graves /25, y además es en los
países que gastan más en estos servicios en donde se observan las tasas más
altas de suicidio /26. Sin duda, si entendiéramos los mecanismos
psicológicos que conducen desde la desgracia en la infancia a la enfermedad
mental podríamos hacer mucho más para ayudar a la gente. Sin embargo, la
financiación de la investigación en salud mental se ve canalizada de forma casi
exclusiva hacia estudios genéticos y neurobiológicos, los cuales tienen pocas
perspectivas realistas de dar lugar a intervenciones prácticas.
Para empeorar las cosas, la investigación ha
mostrado que las teorías exclusivamente biológicas de las enfermedades mentales
contribuyen a la estigmatización que padecen los pacientes de salud mental, una
estigmatización que sé que usted quiere hacer disminuir /27. Cuanto más
piense la gente que la enfermedad mental es una enfermedad cerebral determinada
por los genes, y cuanto menos la identifiquen como una reacción a las
dificultades de la vida, más se apartarán de los pacientes de salud mental. El
modelo biomédico de la enfermedad mental, que usted mostró en su programa, hace
que sea más fácil de creer que los seres humanos pertenecen a dos subespecies
distintas: los mentalmente sanos y los mentalmente enfermos.
Por último, el enfoque biomédico ignora por completo
la dimensión de salud pública de las enfermedades mentales. Dada la evidencia
de los estudios epidemiológicos, podemos, con mucha certeza, reducir
drásticamente la prevalencia de las enfermedades mentales en la población. Por
ejemplo, combatiendo la pobreza en la infancia y la desigualdad, averiguando
qué aspectos del entorno urbano son tóxicos (puede sorprenderle saber, o no
tanto, que vivir cerca de un parque parece proporcionar cierta protección
contra la enfermedad mental /28) y garantizando que todos nuestros niños
y niñas vivan una infancia mejor de la que nosotros hemos vivido. No podemos
hacer ninguna de estas cosas si dedicamos todo nuestro tiempo a mirar los tubos
de ensayo.
Stephen, quiero acabar diciendo que le tengo el
mayor respeto, y que le agradezco sus esfuerzos para llegar a las personas que
padecen enfermedades mentales. Por favor continúe con este importante trabajo.
Pero, por favor, de ahora en adelante, hágalo de una manera más equilibrada.
Sinceramente
19/02/2016
Richard Bentall, es Catedrático de Psicología Clínica en la
Universidad de Liverpool y antiguo alumno de Uppingham
Notas:
1/ La literatura científica en este tema es compleja
pero incluye estidios de pacientes con síntomas pertenecientes a la dimensión esquizoafectiva
(por ejemplo, Tamminga, C.A., Pearlson, G., Keshavan, M., Sweeney, J.,
Clementz, B., & Thaker, G. (2014). Bipolar and Schizophrenia Network for
Intermediate Phenotypes: Outcomes across the psychosis continuum. Schizophrenia
Bulletin, 40 suppl 2, S131-S137); estudios estadísticos de la variación de los
síntomas (p. ej., Reininghaus, U., Priebe, S., & Bentall, R.P. (2013).
Testing the psychopathology of psychosis: Evidence for a general psychosis
dimension. Schizophrenia Bulletin, 39, 884-895) y estudios que muestran la
contribución genética compartida a transtornos psiquiátricos aparentemente
diferentes (p. ej., Lichtenstein, P., Yip, B.H., Bjork, C., Pawitan, Y.,
Cannon, T.D., Sullivan, P.F., & Hultman, C.M. (2009). Common genetic determinants
of schizophrenia and bipolar disorder in Swedish families: a population-based
study. Lancet, 373, 234-239).
2/ De nuevo, la literatura científica en este tema es
compleja, pero incluye estudios psicológicos de personas con rasgos de
personalidad que muestran una vulnerabilidad a la psicosis (Raine, A. (2006).
Schizotypal personality: Neurodevelopmental and psychological trajectories.
Annual Review of Clinical Psychology, 2, 291-326), incluyendo rasgos
sub-clinicos de transtorno bipolar (p. ej., Bentall, R.P, Myin-Germeys, I.,
Smith, A., Knowles, R., Jones, S.H., Smith, T., & Tai, S. (2011). Hypomanic
personality, stability of self-esteem and response styles to negative mood.
Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 397-410) y también estudios "psicométricos"
que usan metodos estadísticos complejos (‘taxonometricos’) para descubrir si
existen saltos naturales en el continuum entre el funcionamiento sano y el
transtorno psiquiátrico (p. ej., Haslam, N., Holland, E., & Kuppens, P.
(2012). Categories versus dimensions in personality and psychopathology: A
quantitative review of taxometric research. Psychological Medicine, 42,
903-920).
3/ Existen muchos estudios epidemiológicos que
muestran una sorprendente alta prevalencia de experiencias parecidas a la psicosis
en la población general. Ver, por ejemplo, Johns, L.C., & van Os, J.
(2001). The continuity of psychotic experiences in the general populations.
Clinical Psychology Review, 21, 1125-1141. Este fenómeno ha sido documentado
con respecto a los síntomas del transtorno bipolar; ver por ejemplo,
Merikangas, K.R., Akiskal, H.S., Angst, J., Greenberg, P.E., Hirschfield,
R.M.A., Petukhova, M. and Kessler, R.C. (2007) Lifetime and 12-Month prevalence
of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication.
Archives of General Psychiatry, 64, 543-552
5/ Ver, por ejemplo, Harding, C.M., Brooks, G.W.,
Ashikage, T., & Strauss, J.S. (1987). The Vermont longitudinal study of
persons with severe mental illness: II. Long-term outcome of subjects who
retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia. American Journal of
Psychiatry, 144, 727-735, y Harrow, M., & Jobe, T.H. (2007). Factors
involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotic
medications: A 15-year multifollow-up study. Journal of Nervous and Mental
Disease, 195, 406-414.
6/ Morrison, A. P., Shryane, N., Beck, R., Heffernan,
S., Law, H., McCusker, R., & Bentall, R.P. (2013). Psychosocial and
neuropsychiatric predictors of subjective recovery from psychosis. Psychiatry
Research, 208, 203–209.
7/ Psychiatric Genomics Consortium. (2013). Genetic
relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide
SNPs. Nature Genetics, 984-994. Nótese que este hallazgo, procedente del
analisis del ADN, es completamente consistente con los resultados de los
estudios genéticos poblacionales tales como el de Lichtenstein et al. (2009)
ibid.
8/ The International Schizophrenia Consortium.
(2009). Common polygenic variation contributes to risk of schizophrenia and
bipolar disorder. Nature, 460, 748-752.
9/ Kendler, K.S. (2014). A joint history of the
nature of genetic variation and the nature of schizophrenia. Molecular
Psychiatry.
10/ Para una revisión reciente, ver Bentall, R.P., de
Sousa, P., Varese, F., Wickham, S., Sitko, K., Haarmans, M., & Read, J.
(2015). From adversity to psychosis: Pathways and mechanisms from specific
adversities to specific symptoms. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 49, 1011-1022.
11/ Ver, por ejemplo, Wicks, S., Hjern, A., &
Daman, C. (2010). Social risk or genetic liability for psychosis? A study of
children born in Sweden and reared by adoptive parents. American Journal of
Psychiatry, 167, 1240-1246.
12/ Vassos, E., Pedersen, C.B., Murray, R.M., Collier,
D.A., & Lewis, C.M. (2012). Meta-analysis of the association of urbanicity
with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 38, 1118-1123.
13/ Cantor-Graee, E., & Selten, J.P. (2005).
Schizophrenia and migration: A meta-analysis and review. American Journal of
Psychiatry, 163, 478-487.
14/ Veling, W., Susser, E., van Os, J., Mackenbach,
J.P., Selten, J.P., & Hoek, H.W. (2008). Ethnic density of neighborhoods
and incidence of psychotic disorders among immigrants. American Journal of
Psychiatry, 165, 66-73.
15/ Para un resumen meta-analítico de los efectos de
las adversidades en la infancia (separación de los padres, bullying, abuso en
la infancia) ver Varese, F., Smeets, F., Drukker, M., Lieverse, R., Lataster,
T., Viechtbauer, W, Read, J, van Os, J. and Bentall, R.P. (2012). Childhood
adversities increase the risk of psychosis: A meta-analysis of patient-control,
prospective and cross-sectional cohort studies. Schizophrenia Bulletin, 38,
661-671.
16/ Sheffield, J.M., Williams, L.F., Woodward, N.D.,
& Heckers, S. (2013). Reduced gray matter volume in psychotic disorder
patients with a history of childhood sexual abuse. Schizophrenia Research, 143,
185-191.
17/ Glaser, J.P., Van Os, J, Portegijs, P.J., &
Myin-Germey, I. (2006). Childhood trauma and emotional reactivity to daily life
stress in adult frequent attenders of general practitioners. Journal of
Psychosomatic Research, 61, 229-236.
18/ Meltzer, H., Bebbington, P., Brugha, T., Farrell,
M., & Jenkins, R. (2013). The relationship between personal debt and
specific common mental disorders. European Journal of Public Health, 23,
108-113.
19/ Wade, T.J., & Pevalin, D.J. (2006). Marital
transitions and mental health. Journal of Health and Social Behavior, 45,
155-170.
20/ Stansfeld, S. & Candy, B. (2006). Psychosocial
work environment and mental health: A meta-analytic review. Scandinavian
Journal of Work, Environment & Health, 32, 443-462.
21/ Barr, B., Taylor-Robinson, D., Scott-Samuel, A.,
& McKee, M. Suicides associated with the 2008-10 economic recession in
England: Time trend analysis. British Medical Journal, 345, e5142.
23/ Ver Capítulo 1 de mi libro "Doctoring the
mind: Why psychiatric treatments fail" (Penguin, 2009) para la evidencia
sobre las tasas históricas de recuperación del cáncer y de las enfermedades
cardíacas. (Richard P. Bentall. Medicalizar la mente. ¿Sirven de algo los
tratamientos psiquiátricos?. Herder Editorial. Barcelona, 2011. 526 pp.)
24/ Esto fue señalado por primera vez por Richard
Warner (1985) en su libro Recovery from schizophrenia: Psychiatry and political
economy. New York: Routledge & Kegan Paul. Para un resumen meta-analítico
de los datos históricos ver Jääskeläinen, E., Juola, P., Hirvonen, N., McGrath,
J.J., Saha, S., Isohanni, M., & Miettunen, J. (2013). A systematic review
and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 39,
1296-1306.
25/ Sartorius, N., Jablensky, A., Ernberg, G., Leff,
J., Korten, A., & Gulibant, W. (1987). Course of schizophrenia in different
countries: Some results of a WHO comparative 5-year follow-up study. En H.
Hafner, W.G. Gattaz, & W. Janzarik (Eds.), Search for the causes of
schizophrenia (Vol. 16, pp. 909-928). Berlin: Springer. Ver, para información
más reciente, Saha, S., Chant, D., Welham, J., & McGrath, J.A. (2007). A
systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Medicine, 2. e141.
26/ Ver, por ejemplo, Shah, A., Bhandarkar, R., &
Bhatia, G. (2010). The relationship between general population suicide rates
and mental health funding, service provision and national policy: A
cross-national study. International Journal of Social Psychiatry, 56, 448-453;
y también Rajkumar, A.P., Brinda, E.M., Duba, A.S., Thangadurai, P., &
Jacob, K.S. (2013). National suicide rates and mental health system indicators:
An eological study of 191 countries. International Journal of Law and
Psychiatry, 36, 339-342.
27/ Ver Read, J., Haslam, N., Sayce, L., & Davies,
E. (2006). Prejudice and schizophrenia: A review of the ‘mental illness is an
illness like any other’ approach. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 303-318,
y Angermeyer, M.C., Holzinger, A., Carta, M.G., & Schomerus, G. (2011).
Biogenetic explanations and public acceptance of mental illness: systematic
review of population studies. British Journal of Psychiatry, 199, 367-372.
28/ van den Berg, A.E., Maas, J., Verheij, R.A., &
Groenewegen, P.P. (2010). Green space as a buffer between stressful life events
and health. Social Science and Medicine, 70, 1203-1210.
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