El epidemiólogo Pedro Gullón y el médico de familia Javier Padilla, autores del libro ‘Epidemiocracia: Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo’ | CAPITÁN SWING
Conversamos el médico de familia Javier Padilla y el
epidemiólogo Pedro Gullón sobre la situación del sistema
de sanidad pública español, las desigualdades sociales y sanitarias y sobre
cómo influyen los contextos sociales y económicos
Entrevista publicada originalmente en Catalunya Plural.
Puedes leer el artículo completo en catalán
Pedro
Gullón (Madrid, 1988) es epidemiólogo y especialista en medicina
preventiva y salud pública, y Javier Padilla (Madrid,
1983) es médico de familia. En plena pandemia del coronavirus, han escrito el
libro Epidemiocracia:
Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo, editado
por Capitán
Swing. El libro reflexiona en torno a la pandemia del
coronavirus pero también sobre las pandemias pasadas y las causas y los
contextos sociales y políticos que propician el surgimiento de estas. La
principal tesis que defienden los autores es que las epidemias sí distinguen de clases sociales.
«Las personas de clases sociales menos acomodadas tienen más susceptibilidad a
padecer el coronavirus, porque tienen trabajos más precarios, viven en
viviendas más precarios, tienen peores condiciones de vida y,
por tanto, están más expuestas a contraer el virus. Además, tienen mayor
vulnerabilidad médica», señala Gullón.
El libro
aparece en junio de 2020 con el impacto de la Covid-19 pero, ¿hacía tiempo que
ibais con la idea de escribir algo así?
Javier
Padilla: El libro fue un encargo editorial del día 10 de marzo, cuando
esto comenzaba a ponerse mal. El día 13 ya teníamos un esquema, siempre mirando
a la idea de que no fuera un libro de la coyuntura, sino mirando a epidemias
pasadas, escrito en el contexto en que estamos pero planteando también hacia
epidemias futuras.
Pedro
Gullón: Solemos decir que es un libro sobre el coronavirus, pero no
temáticamente. No queremos que sea un libro solo sobre el coronavirus, sino
sobre todas las epidemias y sobre todo lo que ha ido pasando. De hecho, mucha
información son pensamientos que ya íbamos arrastrando de antes, lo que
facilitaba mucho la tarea. En una situación normal, escribir un libro en tres
meses es prácticamente imposible, pero muchas ideas ya las teníamos.
Una de
las ideas que defendéis es que las pandemias son más problemas sociales que
médicos. ¿Por qué? ¿Cuáles son, en este sentido, las causas de la pandemia?
J.P.: Esta
idea también ligada a la idea de que las enfermedades son más problemas
sociales que médicos, en términos generales o, al menos, con respecto a las
causas. Podríamos aludir a tres causas fundamentales para ver de dónde surgen
situaciones como las pandemias actuales. Por un lado, el incremento de la
invasión de ecosistemas, que se produjo muy especialmente en los últimos
cuarenta años, en los años ochenta, cuando se produce una intensificación de
los procesos de contacto entre humanos y animales que quizás no se daban
previamente y que favorecen la aparición de enfermedades en humanos.
Por otra parte, un tema más de
expansión, como sería la popularización de los transportes masivos a grandes
distancias, no sólo por el turismo, sino por temas relacionados con los
negocios. Y luego hay un aspecto relacionado más con la respuesta que damos,
que es la constante presión sobre los sistemas públicos de salud, que hace que
haya países en los que se dificulta la capacidad de respuesta a situaciones
como la actual. Serían tres aspectos fundamentales que ayudan a ver un poco el
marco.
P.G.:
Queremos alejarnos del determinismo. Esto que hemos llamado en el libro
‘sustrato epidémico’, que se resume en estos tres factores que explicó Javier,
es como entendemos que surgen las pandemias a partir de los años ochenta y más
específicamente en el siglo XXI. Pero pandemias, ha habido, hay ahora y las
habrá, y cada una tiene su contexto específico y su propio sustrato epidémico.
Una de
las tesis principales de vuestro libro es que las epidemias sí distinguen de
clases sociales. ¿Qué os lleva a sostener esta idea cuando lo que hemos oído
estos meses es que el coronavirus no entiende de clases sociales?
P.G.: La idea
de mostrar que el virus no entendía de clases sociales partía de una premisa
que es positiva, que es mostrar la interdependencia y la vulnerabilidad humana
hacia la enfermedad, pero estaba ignorando gran parte de las cosas. Esto lo
podía decir igual un futbolista de Real Madrid en un chalet de 300 m², donde si
uno era positivo podía aislarse bien de la familia, y lo escuchaba de la misma
forma una cajera de supermercado que debe seguir trabajando durante el
confinamiento, viendo a personas todo el día, y volviendo a casa y seguramente
debiendo seguir cuidando de un familiar y conviviendo en un piso de 40 m² con 5
personas más.
Si analizamos estas
características podemos ver, pues, como el virus sí entiende de clases sociales
y esto es a distintos niveles. Uno de ellos es la susceptibilidad mayor a
contraer la enfermedad. El segundo es que, además, tienen mayor vulnerabilidad
médica. ¿Quienes son las personas que tienen más vulnerabilidad en términos de
posible mortalidad o consecuencias más negativas? Pues las personas que tienen
una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las personas con diabetes,
enfermedades cardiovasculares…
Curiosamente, todas estas
enfermedades siguen un patrón social, por lo que las clases menos acomodadas
también tienen más riesgo a coger la enfermedad, a las consecuencias médicas de
la enfermedad y también más riesgo a las posibles consecuencias económicas de
la crisis derivada de la pandemia. El virus entiende de clases sociales a
muchos niveles.
La crisis
sanitaria de la Covid-19 está generando una importante crisis económica y
social. ¿Una precede a las otras o están todas interrelacionadas?
J.P.: En el
libro hacemos referencia al concepto de ‘crisis matrioska’, como el hecho que
unas dimensiones de la crisis que contienen otras. Sí podemos decir que hay una
cierta concatenación o cronología de cómo hemos ido entendiéndolas, pero todas
están relacionadas. Sí que es cierto que primero hemos pasado por una crisis
sanitaria, después se ha hablado del impacto que tendría la crisis económica
posterior, y ahora hay ciertos análisis que incluyen también la existencia de
una crisis ecológica que atraviesa todas las demás, incluida con una crisis de
cuidados que se ha hecho muy evidente en la época del confinamiento.
Pero esto no quiere decir que
tengan una cronología, sino que se están relacionando en todo momento entre sí.
Creo que es muy importante ser conscientes de que no podemos dar sólo una
respuesta sanitaria a una crisis como la de las circunstancias actuales, porque
entonces estaríamos despreciando la necesidad de respuesta económica, social, ecológica…
la respuesta debe ser completamente transversal, con efectos que interaccionen
con la crisis ecológica, la crisis social, con la crisis de cuidados… porque si
no, nos quedaremos con una respuesta muy superficial y que, además, acabará
impactando de forma preferente sólo en sectores muy concretos de la población.
También
se comenta que habrá un antes y un después de la Covid-19. ¿Puede la pandemia
conllevar un cambio profundo en las estructuras económicas y sociales?
J.P.: El otro
día leí una entrevista a Naomi Klein donde decía que no es que situaciones como
la actual per se fueran elementos de cambios de época, pero que los cambios de
época se daban en situaciones como la actual. Está claro que nada cambiará sólo
por lo ocurrido, pero se abre un escenario de cambio y eso parece indudable. No
habríamos tenido un ingreso mínimo vital en España si no hubiera producido la
pandemia. De este modo, se puede evidenciar que hay cosas que estaban presentes
para poder cambiar. Lo que pase en el ámbito europeo será un elemento bastante
determinante de hasta qué punto puede influir en nuestras vidas diarias los
cambios posteriores que tengan lugar.
Después, hay otros elementos que
están relacionados con el tema de los transportes. Parece que hay discursos que
vaticinan un cambio total en los elementos del turismo. El turismo como
elemento de consumo, el turismo masivo, cambiará, porque la emergencia
ecológica en la que nos encontramos hará que cambie. Otra cosa es que haya que
cambiar para ello o que seguimos alimentándolo hasta un momento en el que tenga
que cambiar por circunstancias materiales más notables. Yo no sería tan
determinista de relacionar la Covid-19 como elemento de cambio; sí sería más
determinista en relacionar la Covid con el espacio en el que puede ocurrir un
cambio, o no.
P.G.: De
hecho, haciendo referencia a uno de los mantras que también se dice, que es que
‘esta crisis nos hará mejores’, una frase que suele repetir Javier en algunas
entrevistas es que es difícil que una crisis que lleva muerte y pobreza nos
vaya a hacer mejores personas.
El
confinamiento mejoró la calidad del aire, lo que se notó en el medio ambiente.
¿Habremos aprendido la lección o esto habrá sido sólo un espejismo?
J.P.:
Mientras no cambien las causas fundamentales, que son las que hacen que estemos
en un modelo económico concreto, no cambiará nada. Yo creo que tenemos un
problema si la única manera que tenemos de pensar un futuro sin coches es una
pandemia. O si la única manera que tenemos de pensar en el logro de ciertas conquistas
sociales es una situación con cientos de miles de muertos y con una crisis
económica posterior que devastará a miles de familias. Creo que hay que pensar
en futuros que vayan a parte de grandes choques de este tipo, porque son
futuros que, además, ya se están planteando. Sí que es cierto que una situación
como la actual puede abrir la ventana a una situación más favorable, pero las
propuestas ya estaban.
P.G.: Es que,
de hecho, si no atendemos estas propuestas, la ‘nueva normalidad’ se parece a
la vieja normalidad pero con mascarillas, sin lugar a cambio más allá. En el
libro hablamos también de la calidad del aire. Hay muchas opciones políticas
que se llevan debatiendo desde hace tiempo respecto a un urbanismo saludable.
Ahora quizás deberíamos aprovechar esta oportunidad para sacarlas al debate
público. Ahora es el momento de sacar todas estas batallas que se llevaban
hablando desde hace tiempo.
La
gestión política de la crisis sanitaria de la Covid-19 ha sido diferente en los
distintos países. ¿Pensáis que las actuaciones unilaterales son eficaces o
hubiera sido mejor un abordaje multilateral?
J.P.: Yo creo
que no hay un abordaje unilateral real, porque aunque haya una cierta ilusión
que cada uno tiene soberanía para hacer lo que quiera, en la práctica no es
así. Se han visto casos como el de Suecia, por ejemplo, en que se decidió tomar
una medida diferente de los demás. Pensaban que iban a tener capacidad para
mantener la actividad económica, pero en un mundo globalizado en el que hay una
interconexión entre los diversos actores, si los actores paran, tú también
tienes que parar, porque estás pedaleando sin cadena, por decirlo de alguna
manera, no vas a ninguna parte.
Lo que está claro es que si se
piensa en ámbitos como la Unión Europea o la Organización Mundial de la Salud
como ámbitos con capacidad de gobernar y de desarrollo de políticas comunes,
estas instituciones deben ponerse de relieve en situaciones como estas. La OMS
ha salido malparada de esta pandemia, no tanto por sus medidas o no medidas,
sino porque la gente ha visto que es una entidad con muy poca capacidad de
ejecución.
Yo creo que la unilateralidad en
realidad no existe, sino que lo que hacen los países es intentar navegar dentro
de estas interconexiones, intentando adaptar la respuesta mayoritaria al
contexto propio. Pero la mayoría de las respuestas que se han dado en los
diferentes países han sido relativamente similares, es decir, cada uno ha
cerrado parte de la actividad económica, la ha ido abriendo cuando ha creído
que la situación estaba mejor… y después, aspectos comunes como la circulación
de personas en los diferentes países se han ido pactando. Así que yo creo que
el entorno material de interdependencia y conexión entre las diferentes
regiones es lo que ha hecho que la respuesta no sea tan unilateral como pueda
parecer y cómo algunos países han intentado vender.
Siguiendo
esta misma línea, con lo que comentabas de la OMS, cree que se necesitan
estructuras internacionales más fuertes y potentes?
P.G.: Está
claro que el papel de la OMS ha dejado bastante que desear, en el sentido de
qué capacidad tiene para coordinar. Ya no sólo en cuanto a la capacidad
ejecutiva, sino en la cooperación entre los países y la ayuda humanitaria
necesaria en la respuesta al coronavirus o en intentar que la respuesta sea ya
no sólo con elementos comunes, sino con justicia global. Hemos llegado al
momento en que más necesitábamos en el mundo la OMS, porque tenemos un sistema
global que genera pandemias, pero que luego no es capaz de responder globalmente
a ellas.
Llegamos a este momento con una
OMS muy debilitada y que sale, además, herida casi de muerte, cuando una de las
potencias mundiales, como Estados Unidos, decide retirar todo su financiación y
vemos como, poco a poco, esta financiación pública, que tiene el elemento de
control democrático y rendición de cuentas, es sustituido por capital privado.
Nos hemos
encontrado con una emergencia sanitaria ciertamente pero, en realidad, hay
emergencias cada día en muchas partes de mundo, ya sean de pobreza, económicas,
medioambientales, de derechos humanos…
J.P.: En el
caso del coronavirus pienso que hay dos singularidades. Por un lado, la escala.
Cuando ocurrió la epidemia del Ebola fue un problema que nos incumbió sólo en
el momento en que saltó las fronteras y llegó a Europa, Estados Unidos… por la
otra, lo que está claro en este caso es que se ha producido una saturación de
los servicios. Esta emergencia de salud pública en el ámbito global ha
conseguido saturar todos los sistemas sanitarios públicos de todos los países.
Esta es una cosa muy notable. No
quiere decir que no haya grandes emergencias sociales que tengan impacto en la
salud, pero tienen capacidad para saturar sociedades, digamos, no servicios. La
tasa de pobreza que tenemos en España, por ejemplo, seguramente tenga a largo
plazo una repercusión en la población tremendamente elevada. La singularidad de
la pandemia es que ha venido rápidamente, llega de golpe y satura los sistemas
sanitarios, y tenemos muy pocas herramientas para enfrentarnos a ella.
Contra la pobreza sí tenemos
herramientas para hacerlo, otra cosa es que no se llevan a cabo. Contra esto no
teníamos herramientas para hacerle frente más que quedarnos en nuestra casa. La
repercusión que ha tenido esto sobre la misma dinámica del sistema ha sido
tremendamente fuerte.
En el
libro habláis de la era del ‘Antropoceno’, la época en que la actividad humana
ha comenzado a generar efectos masivos a escala mundial. ¿La capacidad de
transformar los ecosistemas por parte de los seres humanos es el elemento
característico de nuestra época histórica?
P.G.: En el
libro intentamos alejarnos de esta frase que se ha repetido tanto estos meses,
que dice que «el virus somos nosotros», el ser humano. Este punto de vista
ecologista ha sido un análisis que han hecho muchas personas, que dicen que hay
una relación con la crisis ecológica y la crisis que vivimos ahora.
En el libro intentamos virar del
concepto ‘antropoceno’, desde el que es el ser humano el que modifica el
entorno, al concepto ‘capitaloceno’: es el ser humano, sí, pero con las circunstancias
económicas y el sistema económico existente, en este caso el capitalismo, el
cual provoca esta situación de invasión de ecosistemas, que vienen aceleradas
desde los años ochenta, cuando los pactos de Washington y el nuevo liberalismo
provoca una aceleración aún mayor de la economía. En el contexto actual, las
pandemias no se pueden intentar analizar sin plantearse las desde el sistema
económico en el que vivimos los seres humanos, este ‘capitaloceno’.
En cuanto
a la atención primaria, creéis que se ha hecho lo suficiente para potenciarla
durante esta crisis?
J.P.: La
atención primaria tiene una crisis que no es coyuntural, es estructural, desde
hace décadas. Está claro que lo que no se ha hecho en una situación de crisis
es cambiar la tendencia de lo que se ha ido haciendo en las décadas anteriores.
Sí que creo que, al menos en la parte final de la crisis, ha habido una cierta
revalorización de su papel y un cierto reconocimiento y toma de conciencia de
que sin una atención primaria fuerte, el sistema no va a ninguna parte.
Pero bueno, es que salud pública
y atención primaria, que son los puntos centrales desde donde se debería
levantar la respuesta al coronavirus desde un sistema de salud como el nuestro,
son los sectores que más recortes han sufrido en la última década. Entonces, es
lógico que la respuesta que hayan podido dar haya sido más debilitada. Está
claro que sin una atención primaria y una salud pública fuerte volverá a venir
una nueva ola del virus que será igual o peor que el anterior.
Recientemente, hablando con
compañeras de Barcelona, ??me comentaron que estaban muy cabreadas porque
estaban haciendo que ellas hicieran el estudio de contactos, además de estar
atendiendo los casos de Covid, las patologías habituales, las patologías que se
han agravado con el confinamiento y las que están surgiendo ahora con la crisis
económica posterior a la sanitaria. Está claro que la atención primaria seguirá
haciendo aguas, seguirá aguantando como pueda. Hay cosas que se han ido
mejorando, como es la capacidad diagnóstica en la atención primaria o el número
de personal en salud pública, pero sigue siendo insuficiente con la situación
actual.
P.G.: En el
libro hablamos de potenciar el invisible y flexibilizar el rígido. Potenciar la
invisible es potenciar la atención primaria y la salud pública como valores
propios de sistema, entender que nuestro sistema nacional de salud debe pivotar
sobre ellos. Y flexibilizar el rígido es porque creemos que deberíamos también
de huir de montar camas de UCI sólo porque ha habido momentos en algunos
lugares de España donde se han saturado las camas UCI; no tenemos por qué tener
un sistema de pandemia para momentos que no son de pandemia.
Lo que tenemos que tener es un
sistema hospitalario que sea lo suficientemente flexible para que en momentos
de pandemia pueda transformarse. Esto es algo que se ha hecho, de manera
caótica, cuando hospitales de Madrid y Barcelona han triplicado las camas de
UCI. Nosotros proponemos que más que hacerlo de forma desordenada, provocando
una carga en los profesionales, emocional y de trabajo enorme, que esto sea
parte de un proceso organizado. Que cuando haya aumento de demanda seamos
capaces de transformar diferentes lugares para tener esta capacidad de camas
ante un aumento de casos. Y esperamos que potenciando la invisible nunca llegue
a ser de la misma manera que lo fue en marzo.
¿Qué
escenario creéis que puede haber respecto a la accesibilidad de la vacuna? Se
habla de que se necesitan mínimo dos años para poder abastecer a toda la población.
J.P.: El
primero será ver de qué vacuna estamos hablando, cuánto tarda en salir una
vacuna que sea efectiva, segura… en segundo lugar, está en juego todo el tema
relacionado con la propiedad intelectual. Si la mayoría de los esfuerzos
económicos relacionados con las vacunas se están haciendo desde proveedores
públicos, no puede ser que pagamos el mismo precio que si fuera una inversión
totalmente privada. Y luego, ya entraríamos en temas de producción, que
seguramente será el factor limitador fundamental y que habrá que ver cuántos
países tienen capacidad para poner industria pública a trabajar o que las
industrias privadas se puedan poner al servicio de lo público para trabajar en
esta producción.
Por otra parte, hay un punto
fundamental que es que, teniendo en cuenta que hablamos de una pandemia, el
ideal y lógico sería ir a escenarios de justicia global, que lo que hiciéramos
fuera determinar qué países y qué grupos de personas en estos países deben
tener un acceso preferente según varios criterios, como la gravedad de la
enfermedad, la repercusión que pueda tener la pandemia sobre economías locales,
etc. Y determinar dentro de un propio país si se deben vacunar primeros los
trabajadores esenciales, los ancianos…
A escala global, yo creo que no
es lo deseable y es lo que deberíamos evitar, pero si tuviéramos que hacer de
adivinos, seguramente podemos afirmar que vamos a un escenario de dos
velocidades: una velocidad que serían los países de renta alta y renta
media-alta (Unión europea, Japón, China, EE.UU., Australia …), que harían una
captación inicial de la vacuna, y luego los países de renta baja o media-baja.
Seguramente, la OMS u otras instituciones supranacionales intentarían que no
fuera así, pero ya hemos visto cómo funcionan países como Estados Unidos,
intentando comprar tratamientos como el remdesivir. Entonces, aunque quizás
Perú tenga una necesidad mayor de la vacuna que la que pueda tener Holanda,
está claro que Holanda no dejará que sea Perú quien acceda de forma preferente
a ella, porque Holanda no rinde cuentas ante la ciudadanía del Perú ni ninguna
institución global, sino que rinde cuentas ante sus ciudadanos.
Desarrollaremos un entorno de
distribución de la vacuna que se basará más bien en el ámbito competitivo y no
cooperativo, como ha ocurrido con los equipos de protección individual, los
reactivos para tests o todos los diferentes episodios de esta primera temporada
de pandemia que estamos viviendo.
P.G.: Yo
quisiera añadir un punto de incertidumbre. Parece que hemos dado por hecho que
tendremos una vacuna, pero habrá que ver, primero, si tenemos una vacuna y,
después, la efectividad que tiene esta vacuna. Si miramos epidemias pasadas,
todavía no tenemos una vacuna para el VIH, el SARS tampoco nunca tuvo vacuna,
la vacuna del ébola tampoco llegó… Es verdad que hay una situación en la que ya
tenemos vacunas en prueba, pero hemos tener en cuenta siempre que estos
procesos científicos son largos y que, a veces, no dan el resultado esperado.
Es muy probable que la primera vacuna que salga, si es que sale alguna, tenga
una efectividad limitada. Creo que también puede ser problemático cuando
ponemos todas las esperanzas en un elemento único que puede que no llegue. Por
eso tenemos que seguir actuando con las herramientas que tenemos ahora.
