08/12/2016
| Sally Ruane
Hay muy pocas investigaciones sistemáticas en las
campañas contra la privatización del sistema de sanidad en Inglaterra. Lo que
sigue refleja mis análisis, experiencias y conocimientos del paisaje político
durante muchos años de observación como investigadora en las políticas de
privatización.
La privatización es principalmente una política de
Inglaterra y no de Escocia, País de Gales o Irlanda del Norte. La privatización
de los servicios auxiliares como la limpieza empezó en los años ochenta; la
privatización de los hospitales como edificios (la Iniciativa de Financiación
Privada) empezó en los años noventa y la privatización de los servicios clínicos
empezó en el año 2000.
Empezaré describiendo las campañas contra la
Iniciativa de Financiación Privada en los años noventa y dos mil; luego las
acciones contra la privatización más general y el avance del mercado; luego las
acciones contra las reorganizaciones y los recortes de los servicios; y después
la campaña contra el proyecto de ley en 2011 y 2012. Finalmente concluiré con
algunas observaciones.
La oposición a la Iniciativa de Financiación
Privada
La Iniciativa de Financiación Privada (PFI) es una
estrategia para conseguir los hospitales nuevos sin aumentar la deuda pública.
Empresas en el sector privado prestan dinero, construyen el hospital y manejan
el edificio y el terreno. Es una política controvertida porque es muy cara para
el sector público (que tiene que reembolsarlas) y porque implica la
transferencia de algunos trabajadores del sector público al sector privado.
La oposición en contra de la PFI fue iniciada por
UNISON, el más gran sindicato de trabajadores públicos. La PFI afectaba a sus
miembros que tenían que pasar a las empresas privadas con impacto en su sueldo
y en sus condiciones de trabajo. Como otros sindicatos, UNISON tenía y tiene
una oposición ideológica contra la política de las PFI e intentaba terminarla y
eliminarla. Encargó las investigaciones teóricas y empíricas que demostraban el
coste, las distorsiones y la inflexibilidad que producían las PFI. Presionaba a
ministros y presentaba ponencias a los comités parlamentarios. Dirigía los
debates entre los sindicatos y dentro del Partido Laborista, el partido del
gobierno en esos años, partido al que está afiliado el sindicato. Propagaba sus
investigaciones a sus miembros en las webs, por las jornadas regionales y
convenciones nacionales. Esta actividad posibilitaba que mucha gente no experta
aprendiese algunos argumentos contra la PFI. La actividad difundía una opinión
generalizada de que la PFI es un problema.
Todos estos esfuerzos no lograron eliminar la PFI
que fue empleada en casi todos los proyectos mayores de infraestructura en los
últimos veinte años en el sector sanitario. UNISON triunfó en conseguir algunas
protecciones para los trabajadores y un acuerdo con el gobierno en 2002 que
consigue la transferencia de algunos (pero no de todos) los trabajadores como
empleados a las empresas privadas. Consiguió concienciar a sus miembros y a
muchas personas.
El sindicato dejó de hacer su campaña fuerte contra
la PFI después de 5 o 6 años, quizás porque concluyó que no podría con ellas
aunque había logrado suavizarlas en algunos casos.
La campaña del sindicato no tenía una estrategia
ideológica. Creyó que el gobierno de nuevo Laborismo era un gobierno que tenía
una filosofía pragmática más que ideológica. Por consiguiente, hizo una campaña
en que enfatizaba la evidencia. Pero la evidencia no interesaba al gobierno y
en realidad, una estrategia fundamentada en la evidencia casi nunca ha
convencido a un gobierno a cambiar una política. En retrospectiva podemos
comprender que para el gobierno, la PFI fue una plataforma, una política
esencial en su estrategia económica y fiscal. A posteriori es difícil ver como
la campaña pudiera haber triunfado porque asaltó al corazón de la visión que
existía dentro del Ministerio de la Hacienda.
Otros factores contribuyen al fracaso. La mayoría
de los trabajadores de los hospitales, los clínicos y profesionales, no estaban
afectados directamente por la PFI. De hecho, algunos médicos dieron la
bienvenida a las nuevas infraestructuras. Igualmente, los representantes
nacionales y locales apoyaron proyectos locales. Incluso representantes del
Partido Laborista, anteriormente contra la PFI, decidieron que lo más
importante era la construcción de un hospital nuevo aunque fuera PFI. Además,
es difícil movilizar a la mayoría de los ciudadanos en una campaña de oposición
cuando no comprenden las detalles técnicos de la PFI y de todos modos se
beneficiarían de un hospital nuevo.
En el contexto en que la PFI representaba una
política fiscal fundamental, el movimiento sindical estaba dividido y una
campaña común local pedía a los ciudadanos renunciar un hospital nuevo, podemos
ver que las políticas de la lucha no condujeron a victoria en términos de parar
los proyectos PFI.
Los debates entre los anti-privatización ahora tratan
de qué hacer con relación a los 101 proyectos de grandes PFI que tenemos en el
sector sanitario. Dado que parece más caro para la agencia pública comprar el
total del contrato, las estrategias que se valoran son las siguientes. Primero,
las autoridades locales (que proveen el cuidado social, la vivienda y la
sanidad preventiva) prestan del dinero a una tasa de interés soberana y dan un
préstamo a la agencia sanitaria con el proyecto PFI. La agencia sanitaria,
típicamente un hospital Trust, utiliza la financiación para comprar o terminar
el contrato PFI del consorcio privado. La agencia sanitaria, reembolsa el
préstamo (recibido por las autoridades locales) a la tasa de interés más baja
que la del proyecto PFI y, por consecuencia, se beneficia financieramente. La
segunda propuesta es que el Trust continúa con el contrato PFI pero el gobierno
central paga un subsidio a la agencia sanitaria equivalente a todos los costes
de la PFI por encima de las tasas soberanas de interés y los precios de
mercado. La tasa de soberana de interés es muy baja en este momento y los
beneficios para el Trust serian considerables. Centralizaría el coste de
pericia legal y contabilidad y evitaría la duplicación de esfuerzo. Sería
neutral en términos de los costes fiscales porque no cambia la suma total pero
ajusta la carga hacia el gobierno central e iguala todos los hospitales.
Algunos Trusts reciben ya subsidios y por consiguiente es improbable que
necesite una nueva ley.
El reembolso de las deudas PFI y la terminación del
contrato están en debate porque podrían aumentar la deuda pública y
potencialmente desencadenaría una modificación a la solvencia crediticia y aún
más medidas fiscales de austeridad. Sin embargo, esta es la recomendación del
aspirante Laborista para la alcaldía de Londres después de la implementación de
esta estrategia en un proyecto PFI en el noreste de Inglaterra. Esto representa
la única terminación de un contracto PFI en el sector sanitario. El Trust
hospitalario prestó £114m de las autoridades locales, terminó el contracto PFI
y redujo sus gastos £3.5m cada año durante los diecinueve años restantes
(Mandlik, 2015).
Las campañas contra la privatización en general, la
reestructuración y los recortes
En los quince años pasados, se pusieron en marcha
políticas para una privatización más generalizada. Tenemos un sistema de
mercado y hay un número creciente de servicios que son provistos por las
empresas privadas, pagados públicamente: en principio, casi todos servicios se
pueden proveer por una empresa privada por el sistema de contratos.
En 2005, una campaña nacional se formó para
resistir esta privatización. Se llama KONP - Conservar el Carácter Público del
Sistema Nacional de Sanidad (en inglés, Keep Our NHS Public). Consiste
en grupos locales en las ciudades de Inglaterra que combinan un foco en los
desarrollos sanitarios locales con un foco en las políticas nacionales y en un
comité nacional que intenta coordinar las acciones de todos grupos en frente a
las amenazas nacionales. Hay casi cuarenta grupos locales afiliados a la
campaña nacional.
No hay investigaciones en el asunto de estos grupos
y sus actividades. Pero sabemos que los grupos son variados en sus intereses,
sus capacidades y la composición de sus miembros. Tienen composiciones
diversas, hay bastantes personas jubiladas, en general no hay muchos jóvenes,
están los que trabajan en el sector voluntario (es decir instituciones
benéficas), hay sindicalistas y activistas políticos; y hay pocos que trabajen
en el NHS y pocos académicos. Hay muy pocos académicos. No es inusual que un
grupo sea dirigido por una mujer. Hay áreas o aspectos de la actividad política
inglesa (como los sindicatos) en que los hombres prevalecen pero en el área de
la salud, hay una presencia fuerte de mujeres.
La privatización avanza continuamente y parece que
hay muy pocos éxitos. Pero hay éxitos de proceso. Hace una década, no existían
estos grupos ni este comité coordinador. Hay problemas de coordinación y de
llegar a acuerdo porque hay tendencias políticas que a veces crean división.
Pero, en general, la capacidad de colaboración aumenta. Hay un problema que
persiste que es la plétora de iniciativas y organizaciones que luchan contra la
privatización. Hay varias organizaciones nacionales que continúan trabajando
independientemente.
Por ejemplo en 2014, una nueva campaña (que se
llama “999 llama para el NHS”), formada por un grupo de mujeres en el
norte de Inglaterra, que organizó una marcha de protesta de trescientas millas.
Marcharon desde Jarrow en el noreste de Inglaterra hasta Westminster en
Londres, repitiendo una marcha famosa de los años treinta sobre Londres para
pedir pan y empleo. Los manifestantes pasaron por 23 ciudades de Inglaterra
donde había mítines y discursos con la cobertura de los medios locales y
regionales. Representó un gesto simbólico impresionante. Sin embargo, “999
llama para el NHS” organizó la marcha independientemente de Keep Our NHS
Public y ha conservado una organización independiente.
Al mismo tiempo, aunque hay filiales locales de
sindicatos que colaboran con los grupos locales, al nivel nacional hay
distancia entre la campaña y los sindicatos generales. Los sindicatos de los
médicos, de las enfermeras, las matronas, los terapistas etcétera no tienen
relaciones formales con las campañas. Hay otras organizaciones pequeñas que
luchan contra la privatización. Hay el desafío de lograr la unidad.
Las campañas locales también luchan contra los
recortes de los servicios. Durante algunos años, ha habido una política de
recortar el gasto y disminuir en tamaño el sector hospitalario. Reforzando esta
política, ahora hay un problema de financiación. El sistema sanitario necesita
un incremento de financiación de 4% anual para continuar los servicios en
contexto de cambio demográfico, innovación tecnológica e inflación sanitaria.
Pero desde 2010 a 2020, el gobierno solamente dará un 1%. Cada año los recortes
de los servicios se hacen mayores. Como la diferencia entre la financiación
necesaria y la financiación real aumenta, los líderes locales emprenden más
recortes. En algunas ciudades, los departamentos grandes como los servicios de
Urgencia o los de Maternidad se cierran. En mi ciudad hay una diferencia de 400
millones £ y planifican una reducción de 400 camas. Este proceso ocurre por
toda Inglaterra.
Los grupos locales se enfrentan a estas políticas
de recortes y de cierres. Hacen campañas en la manera típica –las peticiones,
reuniones públicas etcétera. Algunas campañas exitosas han llevado un caso
legal. Esta acción ayuda aumentar la publicidad que recibe una causa. Crea un
retraso que ayuda a juntar más información y/o más simpatizantes. También,
durante un retraso, la situación política puede cambiar – un cambio de
gobierno, un cambio de foco o de prioridad entre las autoridades sanitarias.
Sin embargo, hay poco margen para los casos legales y el gobierno ha cambiado
la ley para asegurarse de que sea más difícil para los activistas lleven los
casos ante los tribunales en el futuro.
Hace algunos años yo comparé varias campañas, por
medio de sus páginas web, para averiguar si hay diferencias obvias entre las
campañas que tuvieron éxito en la prevención del cierre de los departamentos
principales de los hospitales y las campañas que fracasaron (Ruane, 2011). La
investigación fue limitada pero todas que triunfaron mostraron los aspectos
siguientes. Convencieron al comité especial (que se dedica al examen y
evaluación de los servicios sanitarios), dependiente de las autoridades
locales, que tenía que detener o bloquear el cambio de servicio. La posibilidad
de lograr esto depende en parte en la naturaleza del paisaje política local.
Todas las campañas exitosas desarrollaron unas
relaciones amplias y profundas con elementos diversos de la población local, lo
que mostró que fue una campaña realmente popular que llegó más allá de los
empleados del servicio y de los activistas.
Todas las campañas que resultaron exitosas contaron
con la colaboración de la profesión médica local. Lo más importante pareció ser
la oposición de toda o de una parte de los médicos a los recortes o la reestructuración
y como resultado la posibilidad de colaboración. Esta colaboración confería
credibilidad a una campaña porque los médicos disfrutan de un nivel alto de
confianza de la población. El uso de la evidencia parece importante para
asegurar la credibilidad de una campaña pero en sí mismo no es indicador del
éxito.
Un ejemplo de éxito: Lewisham
Quizás, el triunfo más grande es la campaña hecha
en Lewisham (Londres) para defender su hospital. El déficit enorme de un
hospital vecino (que quedó en bancarrota, en parte a causa de sus dos proyectos
de PFI) condujo al administrador especial a decidir el cierre de los
departamentos grandes del hospital de Lewisham para que sus pacientes
utilizaran el hospital deficitario con el objetivo de que este superara sus
deudas (ya que si atiende más pacientes, recibe más ingresos.) Era una
situación claramente injusta. La campaña unió muchos grupos de la población
local con una campaña intensiva de comunicación. La campaña posibilitó una
consulta pública formal. Instaló una comisión especial de expertos, con la
presidencia de un abogado famoso, que llevó a cabo una gran reunión popular y
publicó un informe importante. La campaña utilizó los tribunales con éxito. Por
fin, consiguieron mantener su hospital. Los líderes de la campaña creen que
todo esto fue posible solamente con un frente amplio y unido. La campana se
benefició también de la cobertura de los medios nacionales al ser la amenaza al
hospital la primera de su tipo.
El Proyecto de ley - La Salud y la Asistencia
Social 2011-12
Si ha habido una gran confrontación entre el
gobierno y los activistas contra la privatización, fue el proceso de la
adopción de un proyecto de ley de 2011 a 2012. Consistió en la creación de
muchas nuevas organizaciones en una re-estructuración del mercado, conducente a
más privatización. Incluyó la revocación del deber legal del Ministro de Salud
de proveer un sistema sanitario integral, un deber que formaba la base de la
existencia del sistema de sanidad desde 1946. Fue una gran confrontación,
quizás la batalla más importante, y retrasó la ley en un proceso parlamentario
prolongado.
Para los activistas, el objetivo fue bloquear el
proyecto de ley, es decir fue una campaña defensiva como la mayoría de nuestras
campañas. Teníamos un gobierno de la coalición de dos partidos y
estratégicamente, los activistas buscaron crear una división entre los
Conservadores y los Demócratas Liberales; buscaron convencer al Partido
Laborista para hacer una campaña vigorosa; elevar la conciencia del público y
convencer a las organizaciones profesionales sanitarias para declarar su
oposición.
Las actividades de los grupos locales fueron
coordinadas por el comité nacional (Conservar el Carácter Público del Sistema
de Sanidad Nacional) y la mayoría de los esfuerzos se gastaron en hacer presión
a los parlamentarios, sobre todo los Demócratas Liberales en las cámaras baja y
alta y los no independientes la cámara alta, Así, la campaña hizo un foco
intensivo en los procesos parlamentarios. El comité nacional intentó colaborar
con todas las organizaciones y sobre todo con los médicos. Intentó convencer a
las asociaciones profesionales de médicos para resistirse al proyecto de ley.
Pero había otros activistas con otras ideas, a veces más imaginativas y más
creativas. Una red de activistas en contra de los recortes fiscales y en contra
de la desigualdad económica planificó las entradas organizadas en los bancos
para poner una escena de hospital; había bailes y canciones cerca del puerto
del Departamento de Salud: especialmente había canciones de protesta incluso
las baladas y el rap; había dos hombres que hicieron jogging de la estatua de
Aneurin Bevan desde el País de Gales hasta Westminster en Londres. Casi todas
actividades fueron ignoradas en los reportajes de los medios nacionales. Una
excepción fue el bloqueo del puente sobre el Rio Támesis cerca del Palacio de
Westminster. Durante algunas horas 2.000 personas ocuparon el puente con
teatro, canciones, carteles, consignas y discursos. La acción se llamó ¡Bloquead
El Puente! y la consigna principal fue Bloquead ¡El Proyecto de Ley!
La campaña de resistencia –o quizá sería más
preciso decir el movimiento de resistencia– fracasó. Porque? Es una cuestión
compleja pero había factores contribuyentes: el Partido Laborista había
introducido muchas políticas similares y le faltaba credibilidad para luchar
contra la ley en el parlamento y no hizo una campaña popular; las asociaciones
profesionales tardaron en declarar su oposición; los sindicatos generales
mantenían distancia con la campaña nacional y de todos modos luchaban contra
muchas amenazas en contexto de políticas económicas de austeridad y no
priorizaron esta campaña – la apoyaron pero no la lideraron. Quizás había
demasiado foco en el proceso parlamento a expensas de las campañas locales
diseñadas para subir la conciencia pública y para desarrollar una red más
extensa de simpatizantes. O quizás el gobierno había decidido a triunfar a
cualquier precio.
Para destripar toda la legislación que forma la
base del sistema de mercado sanitario, un grupo de expertos ha elaborado un
proyecto de ley. Este proyecto recupera el NHS, después de los cambios legales
realizados por el Ministro de Salud, y recrea un sistema sanitario integrado y
planificado. Se presenta en el parlamento bajo el patrocinio de un
representante el Partido Verde. El proyecto se utiliza por los activistas como
un instrumemto para aumentar el conocimiento del público y descubrir que
parlamentarios apoyaran el final del sistema de mercado.
Conclusión: observaciones y reflexiones
Quiero concluir considerando algunas dificultades
del frente de activistas contra la privatización.
Hay en Inglaterra un problema de capacidad: hay un
problema de financiación pero hay también una falta de personas con
participación activa. Hay mucho trabajo para los activistas locales. El sistema
se ha fragmentado y hay muchas organizaciones locales que se deben monitorizar
y leer muchos papeles y documentos oficiales. Estos papeles y documentos muchas
veces se escriben de una manera esotérica, técnica y que oculta su contenido. A
causa del mito de que las políticas se llevan a cabo localmente, no hay
información, datos y estadísticas recogidas nacionalmente y por consiguiente es
difícil para los investigadores y las investigadoras monitorizar lo que está
ocurriendo a lo largo del país.
Al mismo tiempo, algunas activistas han establecido
un partido político nuevo dedicado a la salud para elevar la conciencia de los
problemas sanitarios durante las elecciones. Otros han creado un think-tank (centro
de investigación) para recoger los hallazgos de investigación que apoyan a los
valores tradicionales del NHS. Así, se necesitan personas que participen de
forma activa en acciones muy diversas.
Es difícil organizar a los usuarios de los
servicios sanitarios. Muchas veces tienen una mentalidad consumidora en lugar
de mentalidad ciudadana. La sociedad civil del Reino Unido se caracteriza por
una multitud de instituciones de beneficencia, incluso en el área de salud,
sobre todo organizaciones dedicadas a apoyar a las víctimas de problemas y
enfermedades específicas. Muchas tienen un enfoque consumidor y caritativo en
lugar de una filosofía política. Estas organizaciones emplean la energía y los
talentos de muchas personas que, debido ello, no pueden estar disponibles para
las actividades políticas.
Hay una actitud desdeñosa y de antipatía con
relación a la actividad política. No es solamente que a muchos ingleses no les
gusta la vida política sino que además hay una denigración de la política como
si la vida de las ONGs fuera una vida superior. Este aspecto de la cultura
influye sobre la disposición de las personas a participar políticamente. Además
hay la creencia de que es imposible, por medio de acciones políticas, conseguir
objetivos o triunfar, quizás como consecuencia de un mantra que empezó en los
años del gobierno Thatcher: no hay alternativa. Culturalmente, también, hay un
avance de las visiones mercantilistas del mundo y se hace más difícil imaginar
que las instituciones pueden funcionar sin principios y procesos mercantiles.
Los activistas se encuentran en una situación paradójica donde la mayoría de
los servicios sanitarios son pagados públicamente y son provistos públicamente
pero simultáneamente tienen que reclamar una restauración de los principios y
valores de ayer. Caigo en la cuenta de que, en algun momento de la década
pasada, aquellos que defendían el servicio público se transformaron, ante la
opinión pública, de portavoces de la corriente ideológicamente dominante en
defensores de ideas anacrónicas.
Una diferencia, quizás, entre el movimiento para la
defensa de la salud pública aquí, en el estado español, y en Inglaterra, es que
aquí, entre los defensores, hay bastante enfermeras, médicos, etcétera. En
Inglaterra es muy difícil conseguir la participación de las trabajadoras
sanitarias. Los sindicatos generales han dado apoyo limitado a la campaña
nacional y parecen no querer identificarse con ella. Las políticas de
privatización del Partido Laborista cuando gobernaba crearon una división dentro
del movimiento laborista en relación con la mejor manera de enfrentarse a estas
políticas. También, hay muchas políticas que atacan los intereses de los
obreros y de los sindicatos, y la ley en el Reino Unido ha debilitado el poder
de los sindicatos.
En la vida política, la unidad y la capacidad de
aprender de los logros y de los fracasos son importantes. La campaña para
defender el sistema nacional de sanidad tiene que estudiar más tanto sus puntos
débiles como las causas de sus triunfos, y tiene que crear alianzas más
amplias.
Referencias
Ruane, S. (2011) ‘Save our hospital’ campaigns in
England: why do some campaigns succeed?’, in J Lister (ed) Europe’s Health for Sale. Libri.
- See
more at: http://vientosur.info/spip.php?article11992#sthash.BvusDLSk.dpuf
