Por Carlos Ganoza Durant.
La estrategia del gobierno
para combatir el Covid-19 es la del martillo y el baile. Esa estrategia fue
propuesta y popularizada por el ingeniero español Tomás Pueyo, que el 19 de
marzo publicó en su blog un post titulado Coronavirus: the
Hammer and the Dance.
Pueyo explica su estrategia
con el siguiente gráfico:
La conclusión es que mitigar
con medidas “blandas” que solo aplanan la curva un poco no funciona porque el
crecimiento en el número de contagios es tan rápido que igual causa el colapso
del sistema de salud, generando muchas muertes. Por lo tanto la única opción es
la supresión, aplanar la curva con martillazos, esto es con medida drásticas de
distanciamiento social y cuarentenas que reduzcan el número de contagios y
eviten la saturación del sistema de salud. El número clave a monitorear es la
cantidad de camas con ventilador en uso versus la cantidad de casos graves de
Covid-19.
Sin embargo no hay nada que
lleve a pensar que después de levantar las medidas de supresión no haya una
segunda ola. Según esta encuesta a 18 expertos en modelos
epidemiológicos, el 73% pronostica una segunda ola en Estados Unidos.
Y Hong Kong, Taiwan y Singapur, que habían logrado controlar muy bien el
crecimiento de los primeros casos, ya están experimentando una segunda ola,
como señala este artículo del New York
Times y de donde viene este gráfico:
Por eso Pueyo en su texto
señala que el objetivo principal de la supresión, de darle un martillazo
potente a la curva epidemiológica, es ganar tiempo. Pueyo lo pone de la
siguiente manera: “si estuvieses a punto de enfrentar a tu peor enemigo,
¿correrías hacia él, o te escaparías para ganar tiempo y prepararte?”. Bajo su
lógica la supresión sirve para ganar algunas semanas y poder testear a todo el
mundo. A esa segunda etapa le llama el baile.
¿Qué pasa si el martillo no da en el clavo?
La aplicación de esta
estrategia en el Perú enfrenta problemas que ponen en riesgo su efectividad y
su conveniencia.
El primero es que los
martillazos no son tan efectivos por causa de nuestra estructura
socio-económica. Tenemos 11 millones de personas cuyo sustento depende de una
actividad informal. Para la gran mayoría no salir a trabajar significa no
generar ingresos, y un porcentaje importante recibe sus ingresos de manera
diaria o semanal.
Sumemos a eso que solo el 49% de los hogares cuenta con
refrigerador, por lo que no tienen capacidad de almacenamiento y
tienen que salir a comprar víveres con más frecuencia.
Por otro lado el Perú es un
país con un déficit de vivienda severo. Casi el 14% de los hogares sufre de
hacinamiento en viviendas de una habitación o menos, para 3 personas o más. No
son condiciones que permitan soportar una cuarentena larga. Un tuit reciente de
Hugo Ñopo lo puso muy claro:
¿Por qué tanta gente saliendo? Comprendamos al país. Más de un millón de hogares viven en condiciones serias de hacinamiento. El confinamiento es más difícil ahí:
A ese hacinamiento hay que
agregar que el 20% de la población mayor de 12
años sufre de algún tipo de trastorno mental, según el Ministerio de Salud,
y que el 10% de las mujeres que han estado unidas en los últimos
12 meses han sufrido violencia sicológica o sexual por parte de sus parejas en
ese periodo. Este último punto es especialmente preocupante por lo
que se ha observado en otros países: aumentos de hasta más de 30% en los
reportes de casos de violencia doméstica durante la cuarentena,
según el New York Times.
Tenemos entonces a un número
muy grande de personas hacinadas, con trastornos mentales o situaciones de
violencia que pueden empeorar por el confinamiento, para las que no es
soportable llevar una cuarentena larga y estricta y por lo tanto es menos
probable que la cumplan a cabalidad. Y tenemos también un grupo muy grande de
personas que necesitan salir a ganar ingresos de alguna manera u otra, o a
abastecerse diariamente.
Por eso no debe sorprender
que se reporten imágenes como esta, publicada en El Comercio:
La consecuencia es que los
martillazos son mucho menos efectivos para aplanar la curva epidemiológica. Es
como si las características de nuestra estructura socio-económica evitasen que
el martillazo de en el blanco.
Para entender la magnitud de
esto comparemos la cuarentena en el Perú con las cuarentenas de España, Hubei
(China), Francia e Italia. Salvo Hubei, todas han sido menos estrictas -al
menos al inicio- que la peruana. Por ejemplo durante la primera fase de las
cuarentenas en Italia y España se permitió que abrieran comercios aunque con
restricciones.
Si es cierto que el
martillazo es menos efectivo en Perú, uno esperaría que el crecimiento en el
número de casos no se reduzca tan rápido como en otros países con medidas
similares. Si menos personas acatan la cuarentena la cantidad de contagios no
se reduce tanto, y por lo tanto el crecimiento de la epidemia no se logra
frenar tanto.
Y eso es precisamente lo que
se observa si se compara la tendencia en el crecimiento de casos de las cinco
cuarentenas mencionadas. El Perú es el que menos frena el crecimiento de casos,
a pesar de tener la cuarentena más estricta -en teoría, y a pesar de que es el
país que la implementó con el menor número de infectados. Como en su primera
fase el Covid-19 tiene una curva de crecimiento exponencial que se acelera
conforme hay más casos, controlarla al inicio debería significar que es más
fácil frenarla. El Perú comenzó la cuarentena con 86 casos documentados, España
con más de 7,000 e Italia con más de 9,000.
Fuentes: La data proviene del
Humanitarian Data Exchange, que recopila data de diferentes fuentes: https://data.humdata.org/event/covid-19; la información
de las fechas de cuarentena de cada país viene del Covid-19 Health System
Response Monitor, coordinado por la OMS:https://www.covid19healthsystem.org/mainpage.aspx.
El gráfico muestra una tendencia logarítmica para que sea más fácil apreciar
las diferencias.
Sin embargo el indicador de
casos documentados no es enteramente fiable porque depende de la capacidad de
cada país de diagnosticar a las personas infectadas, y esa capacidad no es
igual entre países ni estable en el tiempo. Por lo tanto otro indicador complementario
es el número de muertes por Covid-19.
Nuevamente, si es cierto que
los martillazos son menos efectivos en Perú, uno esperaría ver que la tasa de
crecimiento de muertes por Covid-19 se frena más lento con la cuarentena. Y eso
es precisamente lo que se observa.
El Perú es el país que menos
frena el crecimiento de muertes por Covid-19 desde el inicio de la cuarentena.
Si bien es cierto que el Perú empieza de una base mucho más pequeña (3 casos
versus 289 en España o 463 en Italia), lo que aumenta sustancialmente la tasa
de mortalidad del Covid-19 es la saturación del sistema sanitario, por lo que
lo esperable sería que para los países que se demoraron más en implementar la
cuarentena sea más difícil frenar el crecimiento en las muertes por el virus.
Por otro lado Hubei empezó también su cuarentena con un número de muertes
relativamente bajo (17) y aún así logró frenar la tasa de crecimiento
dramáticamente.
Mi lectura de todo esto es
que la cuarentena en el Perú tiene un alto riesgo de no lograr los resultados
esperados para controlar la epidemia. Esto genera un problema muy serio con la
estrategia del martillo y el baile.
Recordemos a Pueyo, el autor
de la estrategia: el propósito de la supresión es ganar tiempo para prepararte
y enfrentar mejor a tu enemigo. La batalla clave contra el Covid-19 no es
durante la cuarentena, sino después. Si nuestros martillazos no dan en el
blanco, ganamos menos tiempo para prepararnos y evitar segundas o terceras
olas.
Frente a eso solo veo tres
respuestas: 1) extendemos la fase del martillo y seguimos golpeando la
epidemia, 2) nos preparamos más rápido, 3) cambiamos a una estrategia de
bisturí.
A continuación analizo las
dificultades de las primeras dos.
Entre el martillo y la morfina
La primera respuesta,
martillar más tiempo o más duro, me parece poco viable. A pesar de que el
martillazo no está aplanando la curva con la efectividad esperada, el daño
colateral a la economía de los hogares es monstruoso.
Por eso, como comenté en un artículo publicado
en El Comercio, “el martillazo sanitario ha tenido que ser
acompañado por el equivalente de la inyección económica de morfina más grande
que ha conocido la historia peruana moderna: medidas de liquidez, garantías y
subsidios por un valor total de 12% del PBI, y que según algunas proyecciones
podría generar este año un déficit fiscal de 8% del PBI”.
Si seguimos martillando más
tiempo, más que martillo habremos pasado a una estrategia de comba que va a
pulverizar la economía. Y la dosis de morfina que tiene la política económica
para anestesiar ese golpe ya se está acabando. Con una deuda pública de 27% del
PBI, el Perú tiene espacio fiscal para amortiguar un primer martillazo, pero un
segundo o tercero puede ser mucho más complicado.
Para empezar existe mucha
incertidumbre y no queda claro qué condiciones de financiamiento encontrará el
gobierno cuando le toque emitir deuda para financiar sus medidas. Podría ser
necesario emitir a tasas mucho más altas.
Luego, mientras más alto sea
el nivel de deuda pública sobre PBI, más difícil será regresarlo a un nivel
saludable. Eventualmente el gobierno tendría que hacer un ajuste fiscal
importante y acumular un superávit durante varios años seguidos. Pero la
economía política de este proceso es muy compleja, los gobernantes no tienen
incentivos para un ajuste fiscal. Si a eso le sumamos una deuda que paga tasas
más altas (además, a mayor nivel de deuda mayor el costo de esta), esto se
complica aún más. En el MEF eso se tiene muy claro y por eso es que es
imprescindible pensar más allá del primer martillazo.
Quiero ser muy enfático con
esto: la salud de nuestras finanzas públicas es lo que nos da hoy espacio de
maniobra para enfrentar la epidemia. Si la echamos por la ventana nos quedamos
sin lo único que nos puede proteger frente a cualquier otra circunstancia
adversa en el futuro (desde otra catástrofe natural como el terremoto de Pisco
o el Fenómeno del Niño del 2017, hasta otra crisis financiera). El bien público
más importante que tiene el Perú hoy es una macroeconomía robusta.
Una opción para financiar las
medidas podría ser monetizar activos en el balance del Estado peruano, que
según el FMI suman 200% del PBI, como mencioné en este artículo y expliqué en más detalle en este post.
Esto evitaría algunos de los problemas descritos arriba. Pero la implementación
también puede ser desafiante.
Por lo tanto, no es viable
seguir con más martillazos.
Esto nos lleva a la segunda
opción, prepararnos más rápido. Lamentablemente acá lidiamos con la baja
capacidad del Estado. Esto no tiene nada que ver con la capacidad de las
personas que toman decisiones hoy en el gobierno, el Estado peruano es
simplemente un leviatán muy difícil de arrear. Con la energía propia de
circunstancias como estas y el liderazgo adecuado sin duda se pueden lograr
avances, y hoy todo el país está dispuesto a ayudar a que eso ocurra. Hemos
visto algunos avances, como el aumento en las camas de cuidados intensivos,
usar el taller de la marina para reparar ventiladores, y la compra masiva de
pruebas (esto a mi juicio muy tarde). Pero por otro lado también hemos visto el
fracaso del Estado incluso para proteger a grupos pequeños de funcionarios
clave que están expuestos durante la cuarentena, como los policías. Esta nota de El Comercio muestra cómo
hemos fallado en proveer a comisarías como la de La Victoria de condiciones
básicas de precaución para su personal, y en poder aplicar pruebas
con frecuencia para detectar y aislar rápidamente a cualquier infectado. El
resultado es 34 infectados en una sola comisaría, y al 11 de abril dos
fallecidos, en una historia en la que parece haber habido bastante negligencia.
Para entender mejor el
déficit de capacidades que enfrentamos vale una comparación. El país que mejor
ha “bailado” con el Covid-19 (tanto que ni siquiera ha tenido que implementar
una cuarentena generalizada) ha sidoCorea del Sur, que tiene la capacidad
de aplicar hasta 20,000 pruebas moleculares PCR por día. Singapur, otro país que ha tenido
éxito en el baile epidemiológico, puede hacer 2,200 pruebas PCR por día.
Para que el Perú esté a ese nivel de pruebas relativo a su población, tendría
que aplicar más de 12,000 pruebas diarias. Pero como muestra este gráfico elaborado por el politólogo
José Incio con data del MINSA, no hemos logrado llegar aún ni
siquiera a las 2,000 pruebas moleculares por día.
Por eso es inevitable la
pregunta de si podremos estar listos para ese nivel de baile.
Frente a la presión por pasar
del martillo al baile el gobierno podría perder el control de la epidemia. Si
pasa muy rápido a medidas de distanciamiento social menos restrictivas sin
tener la capacidad de testing masivo el número de casos podría volver a
acelerarse y enfrentaríamos una segunda ola. Frente a esa situación se
requerirían martillazos aún más severos.
Un estudio publicado en la revista
médica The Lancet hace un ejercicio de modelar la trayectoria
de la epidemia en base a la data de varias regiones en China, y concluye que
levantar la cuarentena antes de tiempo (cuando la tasa de contagios -el R0- no
ha bajado lo suficiente) podría haber significado que más adelante sea necesario
una cuarentena de una duración hasta 7 veces mayor para que la tasa de contagio
sea menor a 1.
Por lo tanto existe un riesgo
muy alto de levantar la cuarentena si el Estado no está listo para el baile. Un
error aquí puede tener un costo gigante.
Esto es verdaderamente una
decisión trágica: si levantamos la cuarentena y el Estado no está listo para el
baile, nos corremos el riesgo de una cuarentena mucho más larga después; si
usamos el principio de precaución y extendemos la cuarentena ahora, enfrentamos
el costo inminente de los martillazos con cada vez menos morfina, sabiendo que
igual no es seguro que la cuarentena funcione por las razones explicadas al
inicio.
El judo y el bisturí
Frente a este dilema creo que
es necesario explorar estrategias alternativas. Por ejemplo Piero Ghezzi, Alfonso de la Torre y
Alonso Segura han propuesto algunas medidas low-tech para enfrentar la epidemia.
En este artículo quiero
proponer una opción diferente, que reemplaza el martillo por el bisturí y el
baile por el judo. Esa estrategia parte de la premisa de que no vamos a poder
preparar al Estado a tiempo para enfrentar la epidemia con éxito, es decir, no
vamos a estar listos para aplicar las 12,000 pruebas por día cuando termine la
cuarentena. El propósito de tener esta premisa no es fatalismo, sino forzarnos
a pensar de manera creativa sobre qué opciones tenemos dadas nuestras
limitaciones.
Bajo esa premisa no podemos
lidiar con una epidemia a nivel nacional. El Estado simplemente no tiene las
capacidades suficientes. Pero sí podemos concentrar las pocas capacidades del
Estado en segmentos de la población o geografías suficientemente pequeñas como
para aplicar una fuerza abrumadora en la lucha contra el Covid-19. Ahí entra el
judo. En el judo un combatiente pequeño puede concentrar toda su fuerza en un
solo punto de ataque y palanca para poner en aprietos a un rival mucho más
grande. Y lo mismo puede hacer el Estado peruano contra el Covid-19.
Para entender mejor como el
Estado puede concentrar recursos en puntos de alta palanca, hay que pensar en
la curva básica de la epidemia, reflejada en este gráfico, que he adaptado del estudio de The Lancet ya mencionado:
Durante las primeras fases de
la epidemia la tasa de contagio R0 es mayor a 1, por eso crece aceleradamente.
Cuando se implementan medidas exitosas para frenarla (por ejemplo una
cuarentena efectiva) se logra reducir la cantidad de contagios que causa un
infectado, por lo que la tasa de contagio desciende a menos de 1 y el
porcentaje de población infectada se empieza a reducir.
La curva total de un país no
es más que el agregado de las curvas de cada región. Una estrategia de judo
busca concentrar una fuerza abrumadora en un punto específico, que podría ser
una unidad geográfica como un distrito. Eso implica trazar la curva
epidemiológica para la unidad geográfica o poblacional mínima viable y
monitorear su R0, para entender en qué zonas concentrar toda la capacidad de
acción.
Una opción sería monitorear
las dos variables clave -número de casos y R0- por distrito, y aplicar
diferentes niveles de acción en función de ambos indicadores.
Todos aquellos distritos que
tengan un número de casos pequeño y un R0 menor a 1 pueden operar con medidas
limitadas de distanciamiento social (por ejemplo los comercios solo pueden
atender con un aforo mucho más reducido, se prohíben reuniones de más de 5
personas, uso de mascarillas es obligatorio, todos aquellos que tengan fiebre
están obligados a cuarentenarse en casa, etc.). Pero no es necesario que el
Estado despliegue capacidades sanitarias más sofisticadas en estos distritos.
Si el número de casos crece
más allá de un límite el distrito entra en cuarentena y se cierran las entradas
y salidas. Este límite lo determina básicamente la capacidad del sistema de
salud para atender los casos que pueda generar ese distrito. Para eso es
necesario hacer una proyección en base a la población del distrito, al
porcentaje de infectados que requieren ventiladores, y a la capacidad
disponible de ventiladores versus un umbral crítico.
En el distrito cuarentenado
se aplican pruebas serológicas a una muestra aleatoria de residentes para
monitorear qué porcentaje de la población va desarrollando inmunidad, qué
porcentaje está compuesto por asintomáticos, y tener claro el perfil epidemiológico
del Covid-19 por diferentes segmentos. Por ejemplo, si los jóvenes desarrollan
inmunidad en mucho mayor porcentaje, se pueden tomar medidas diferenciadas por
edad, etc. Además, a las personas que tienen inmunidad, se les podría permitir
retornar a sus actividades, como se está evaluando hacer en
Alemania.
Una vez que la cantidad de
casos descienda por debajo del umbral, las medidas de cuarentena se pueden ir
levantando gradualmente.
Si el R0 es mayor a 1, se
concentran los esfuerzos de diagnóstico en ese distrito. Pero se trabaja con
bisturí. Se envía un equipo de personas entrenadas para hacer pruebas
moleculares PCR para contar con diagnósticos precisos*, se empieza a hacer
barridos en puntos de alta probabilidad de contagio (personal de supermercados,
policías, médicos, transportistas, etc.), se rastrea rápidamente a los
contactos de todos los contagiados. Este último punto es clave, y para eso una
opción puede ser usar la data de las empresas de telecomunicaciones sobre la
ubicación de cada teléfono móvil en el Perú. Tan pronto se diagnostica a
alguien con Covid-19, inmediatamente se accede a la data de los servidores de
los operadores móviles para identificar a todos los celulares con los que
estuvo en un radio de 10 metros, y enviarles un mensaje automatizado para que
se cuarentenen hasta que se les aplique la prueba. Todas esas personas entran a
la lista priorizada de testing en la zona.
Básicamente se trata de
contar con equipos SWAT que entran a cada distrito en riesgo con la misión de
reducir el R0 a través de un trabajo quirúrgico, y tienen el apoyo de un equipo
centralizado de data que puede acceder a la información de los operadores
móviles.
Es evidente que no tenemos
capacidades para montar equipos de esa naturaleza para atender a todo el país,
pero sí suficientes para concentrarlos en algunos cuantos distritos a la vez.
Al momento de publicar este post no pude encontrar data actualizada confiable,
pero al 7 de abril había solo 13 distritos con más de 50 casos.
Aquí una matriz con un
algoritmo de decisión para cada caso:
Desde el punto de vista
económico, una ventaja importante de esta medida es que permite también enfocar
nuestra capacidad de respuesta económica en aquellos distritos o zonas que
tengan que ser cuarentenados y aislados por completo. Es diferente soportar
económicamente a 10 distritos que a todo un país. El aparato productivo no se
paraliza como en una cuarentena y por lo tanto el bienestar de los hogares
sufre menos.
El bisturí requiere solo una
anestesia económica local, a diferencia del martillazo, que requiere una dosis
de morfina potente.
Por otro lado, esta
estrategia también permitiría ganar tiempo e ir clonando a más equipos SWAT
para avanzar en el camino de poder hacer 12,000 pruebas moleculares por día.
En conclusión, la estrategia
del martillo y el baile está enfrentando problemas que pueden llevarnos a tener
que escoger entre un dos males severos sin una salida clara. Frente a eso, vale
la pena explorar estrategias alternativas para controlar la epidemia con más
efectividad y sin obligarnos a escoger entre Escila y Caribdis. La opción
propuesta acá es un esfuerzo por ver cómo dadas las limitaciones que tenemos
como Estado, podemos reenfocar el problema para resolverlo.
Disclaimer: Esta es solo una
propuesta en base al análisis de la data y de los estudios más relevantes que
he encontrado. No pretendo ser un experto en control de epidemias ni en salud
pública. Mi experiencia y conocimiento es en economía y políticas públicas,
análisis de data y tecnología, y mi contribución se hace desde esa perspectiva.
No pretendo tener la razón ni que esta propuesta sea la única que pueda servir.
Seguramente hay varios desafíos y desventajas que no he analizado. Estoy listo
para ser corregido por quienes saben más que yo. Mi único propósito es aportar
ideas diferentes que puedan ayudar a entender el problema desde otra
perspectiva, y quizá en base a eso encontrar soluciones.
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